一、会议名称

质量与安全管理委员会2023年年终工作会及2024年工作计划

二、时  间

2024年3月1日14：30-15：30

三、地  点

新郑市公立人民医院科研楼四楼小会议室

四、主持人

质管办副主任  滑劲咏

五、参加人员

院领导、各委员会主管科室主任及骨干、行职各科室主任/负责人

详见签到表

六、主要议题

2024年3月1日下午，由质管办组织召开质量与安全管理委员会2023年年终总结会及2024年工作计划，会议由质管办副主任滑劲咏主持。

本次会议主要有三项议题：

一、年度院内各委员会会议的2023年工作总结及2024年工作计划：分四部分

（一）、2023年各委员会工作完成情况

1、2023年各委员会召开情况

（1) 2023年度已召开委员会的科室（补充完成科室）：

*会议资料完整的科室：

护理部（护理质量与安全管理委员会）、

感染预防控制科（感染预防与控制委员会）

医保物价办（医疗保险管理委员会、价格管理委员会）

(2) 未召开委员会：

科教部（学术管理委员会、医学伦理委员会）

服务保障部（安全生产、消防安全、爱国卫生运动管理委员会）

信息部（信息安全管理委员会）

财务部（固定资产管理委员会、招标管理委员会）

综合部（法制工作管理委员会、档案管理委员会）

各委员会召开完成率：65%

2、2024年委员会会议计划：

（1）、2024年医院各委员会预召开计划表：

（2）、上报材料的要求:会议资料电子版（签到表、现场会议照片、PPT汇报课件、会议议程、会议具体内容word）,以上内容质管办会在每年两次质量与安全委员会上通报完成情况及完成质量

各委员会完成率：100%

（二）、不良事件

1、2023年全院不良事件汇总分析

（1）、利用3年时间，进一步健全患者安全管理体系，完善制度建设，畅通工作机制，及时消除医疗过程中以及医院环境中的各类风险，尽可能减少患者在医院期间受到不必要的伤害，保障患者安全。

（2）、2020年-2023年每百出院人次主动报告不良事件年均例：2020年每百出院人次主动报告不良事件年均：1.19例次：2021年每百出院人次主动报告不良事件年均：1.55例次：2022年每百出院人次主动报告不良事件年均：1.36例次：2023年每百出院人次主动报告不良事件年均 ：1.17例次：2024年每百出院人次主动报告不良事件年均目标值：2.0例次

2、2024年不良事件相关工作计划

（1）**第一季度末（预计3月中下旬）召开2023年度不良事件典型案例分析总结会**

1会议主要目标：根据国家卫生健康委员会“关于 2017 年医学会医疗事故技术鉴定和医疗损害鉴定情况通报”（国卫医安全便函[2018]238 号）文件的要求，收集整理部分较为典型的医疗过错或造成患者严重损害的案例作为警讯，提醒广大医务人员引以为戒，深入反思，努力避免类似事件发生。

2 *依据《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》*《医疗质量管理办法》*《新郑公立人民医院关于印发患者安全专项行动方案（2023-2025）的通知》

3 会议内容：

（1）由医院不良事件六大类牵头科室：医疗、护理、院感、药事、器械、行职等汇总2023年全年不良事件数据；选出有代表性的典型事件具体分析：

*分析包含内容：该病例所涉及的专业诊疗规范、专家共识/指南（最新版或近五年）、建设标准等依据性文件；典型病例的诊断、简要医疗过程、经验教训；解决方案与预防策略（重点）举例：见文件《医疗安全警讯》

(2)*《医疗质量管理办法》*

*《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》*

*《新郑公立人民医院关于印发患者安全专项行动方案（2023-2025）的通知》* 2023年11月1日下发

（1）《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》

第21条 强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。

医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

（2）《新郑公立人民医院关于印发患者安全专项行动方案（2023-2025）的通知》

行动目标：连续3年每年至少完成1轮全院巡检排查和全院患者安全专项培训.至2025年末，患者安全管理水平进一步提升，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次，低风险病种住院患者死亡率进一步降低。

患者安全专项行动方案执行清单：

（三）、院内质量管理

（一）、2023年院内同质化督导汇总；

2023年5月4日、8月15日，邀请本部质管办专家（医院管理组：黄晓冉、王柯赛；医疗管理组：孟照红；护理管理组：郜艳丽、张婷；药事管理组：刘丹丹；院感管理组：黄米娜；门诊管理组：李静）来院进行同质化考核检查。职能部门迎检、对接本部质管办专家组进行资料查看+现场查看，陪同记录发现问题。各专家组依次反馈查检结果，对发现的问题提出整改意见。

（二）、2024年同质化院级督导计划；

1、对临床科室科级质管员进行培训（总部专家）；

2、定期本部同质化督导工作（频次与本部对接后执行）

3、对院内新郑地域质控中心工作的管理：

依据《郑州市卫生健康委关于印发郑州市医疗质量控制中心管理办法的通知》要求，完成同级卫健委和上级质控中心等指派的相关工作，每个季度末将本季度完成工作内容（包括各质控中心质控指标数据，以月为单位）以电子版形式报质管办备案。

质控中心的质控指标如下表：

4、依据本部卓越管理理念，对院内四级手术及品牌技术的管理：

工作内容：医务部等行职管理科室对医院十大品牌技术及四级手术的质量指标、开展例数等指标完成情况每季度汇总报质管办，年终作为卓越管理品牌技术评选的依据。

（四）、根据《河南省三级医院评审标准》第二部分细则，结合目前我院实际工作内容，逐条审核细则中的各项条款，增加或修改条款中相应内容，由牵头科室负责报质管办汇总。

二、各行职科室发表建设及补充对接工作的相关内容。

三、院领导指示、总结并布置工作。

医院质量与安全管理委员会

                               2024年3月1日